新型コロナウィルス感染症予防についての確認書

当日、下記内容のチェックリストをお配りし、記入/サインを頂きます。予めご確認のほどよろしくお願い致します。

1.  新型コロナウィルス感染症予防について

 下記に該当する事をご確認の上、□にチェックしてください。

    □現在、新型コロナウィルス感染者及び濃厚接触者ではありません。

    □現在、自身に発熱(37.5度以上)及び咳などの症状はありません。

    □同居家族に発熱及び咳などの症状はありません。

    □新型コロナウィルス感染者や濃厚接触者との接触はありません。

   接触者は、施設の全コースに参加できません。

2.  情報提供並びにご連絡について

 下記について同意して頂ける場合、□にチェックしご署名をお願い致します。

    □万が一、当店スタッフやコースに参加されたお客様に新型コロナウィルス感染が

発生した場合は、感染した者の接触者として保健所に個人情報を提供します。

    □乗船後、3日以内に発熱や咳などの症状が出た場合、また2週間以内に新型コロナウィルスに感染している事が判明した場合は速やかに当ショップまでご連絡ください。

(当ショップから健康状態確認のご連絡をさせて頂く場合もございます)


氏名                           

日付            
検温体温        ℃